⑴ 外踝骨折復位技巧
摘要：本文介紹外踝骨折切開復位內固定手術的技巧。
外踝的張力帶固定
如果骨質良好，大塊的下脛腓聯合下外踝橫斷骨折塊可以用塑形良好的鋼板，通過輕微加壓，起張力帶作用。
張力帶原則
張力帶將張力轉化為壓力。鋼板作為張力帶使用必須符合以下條件：
骨折必須偏心負荷；
鋼板必須置於張力側；
鋼板必須能承受張力；
骨必須能夠承受由張力鋼板轉化所產生的壓力；
鋼板對側必須有骨性支撐以防止周期性的彎曲應力。對側的骨皮質要有接觸。
1.復位
清理骨折區域並除去血凝塊。
為了解剖復位，在骨折的兩側做少量的骨膜剝離，但不必剝離太多的骨膜。用小點式復位鉗復位和臨時固定骨折。
2.選擇鋼板的長度及塑形
按術前計劃的長度選擇一塊1/3管型鋼板。每一折端均至少可牢固地置入兩枚螺釘的孔。通常選用5孔或6孔鋼板。
鋼板置入前必須進行塑型。
3.鋼板位置
將已塑形的鋼板緊貼在骨面上，先決定骨折近端第一顆螺釘（靠近骨折）置入的位置。然後移走鋼板。
4.鋼板的應用
在計劃的進釘點鑽一個2.5mm孔穿腓骨雙側皮質。通過鋼板測深，用皮質骨絲椎在袖套保護下攻絲。小心放置鋼板。擰入近側第一枚螺釘。螺釘應剛好穿出遠側皮質。
5.置入遠端第一枚螺釘
然後，在骨折遠端第一個螺孔置入螺釘。所有的遠端螺釘均指向外踝關節面。為了確保螺釘不穿入關節，鑽孔時鑽頭應稍偏向後方。
小心預鑽一個偏心孔（在鋼板孔的遠側）使鑽頭剛好穿透遠側皮質。測深並選擇短2mm的皮質骨螺釘。對近側腓骨皮質攻絲，並擰入所選擇的螺釘。
注意
在骨質疏鬆骨，遠折塊可以用全螺紋松質骨螺釘。
6.完成螺釘置入
按上述方法照術前計劃決定的順序擰入剩下的螺釘。
最遠端的螺釘應由遠向近稍傾斜並指向後方。同樣選擇較測深短2mm的螺釘並只對近側皮質攻絲。輕輕地擰緊所有螺釘。影像學正側檢查，確定沒有螺釘穿入關節或者下脛腓聯合。
竅門
彎成鉤狀鋼板的1/3管型鋼板可用於固定很小的遠端骨折塊（只可打入一枚螺釘）或骨質嚴重疏鬆骨折。鉤鋼板的使用不同於前面描述的步驟。首先將鉤鋼板的鉤尖穿過外側韌帶釘於外踝尖上。用擊入器錨定鉤尖於骨內。在近側用偏心皮質骨螺釘加壓。按手術計劃順序置入剩餘螺釘完成固定。
⑵ DHS 與PFNA 治療粗隆間骨折的療效分析
動力髖螺釘;防旋股骨近端髓內釘;粗隆間骨折
隨著經濟社會持續快速的發展，國民平均預期壽命不斷延長，人口老齡化進程加快。而各類機動車保有量的大幅上升，使得交通事故數量增高，因而由外力作用引起的股骨粗隆間骨折發病率呈日益上升趨勢。為使患者術後早日下床活動，減少因長期卧床引起的並發症，盡快恢復肢體功能，提高生活質量，在患者一般狀況可以承受手術的前提下應盡早手術治療，而動力髖螺釘(Dynamic hip screw,DHS)、防旋股骨近端髓內(Proximal femoral nail antirotation,PFNA)現為粗隆間骨折手術首選。
本研究主要比較兩種不同治療方法的臨床療效及其並發症防治，現報道如下：
1、 資料與方法
1.1 一般資料
選取2009 年2 月~2012 年4 月來我院接受股骨粗隆間骨折的患者92 名，其中男性患者40 名，女性患者52 名，年齡18~98 歲，平均71.5 歲。充分考慮病人病情及醫師手術習慣，將患者隨機分為兩組，DHS組52 例：男性25 例，女性27 例，年齡49~98 歲，平均68.7 歲，合並有高血壓者20 例，糖尿病者12 例，腦中風者7 例，Evans Jensen 分型：Ⅰ~Ⅱ型16 例、Ⅲ型18 例、Ⅳ~Ⅴ型18 例;PFNA 組40 例：男性20 例，女性20例，年齡18~95 歲，平均74.3 歲，合並有高血壓者15 例，糖尿病者13 例，腦中風者8 例，Evans Jensen 分型：Ⅰ~Ⅱ型13例、Ⅲ型13 例、Ⅳ~Ⅴ型14 例。兩組患者性別、年齡、合並疾病、以及Evans分型等差異無統計學意義( 0.05)。
1.2 手術方法
1.2.1 DHS 組：完善術前檢查，全身麻醉起效後，患者平卧於牽引床上，在C臂透視下牽引下肢復位骨折端，以導針體表定位穿刺路徑。以大粗隆為頂點，取股外側縱行切口，逐層切開，暴露股骨近端及粗隆部。在股骨大粗隆下方以股骨定位器鑽入導針，根據術中透視調整導針高度、深度及前傾角。使用DHS 專用鑽頭沿導針鑽孔、攻絲，旋入DHS 套筒釘，安裝DHS 鋼板，鑽孔旋入螺釘，安裝尾帽並固定，C 臂透視使骨折端對位良好，沖洗傷口並放置引流，逐層縫合。
1.2.2 PFNA 組：完善術前檢查，全身麻醉起效後，患者仰卧於牽引手術台上，在C 臂引導下行閉合牽引復位術。以大粗隆頂點為起點向近端取縱行切口，逐層切開，以大粗隆頂點打入導針1 枚，透視下確認導針位置良好，空心開口器沿導針開口，將導針插入股骨髓腔中並透視確認，空心鑽沿導針擴髓，將PFNA 主釘插入股骨髓腔內並透視確認其位置及螺釘側孔位置。安裝股骨頸螺釘瞄準器，沿瞄準器方向逐層切開達粗隆下骨質，插入瞄準器並打入導針1 枚，正側位透視確認位置良好。安裝股骨遠端螺釘瞄準器，沿瞄準器方向逐層切開達股骨骨質，插入瞄準器鑽孔探測，打入股骨頸三葉螺釘予以鎖定，透視確認其位置良好。拆除瞄準器並透視確認骨折復位情況及螺釘位置。沖洗傷口，逐層縫合。難於通過手法復位達到滿意復位者可切開復位，不易復位的小粗隆分離移位可利用鋼絲捆紮。
1.3 觀察指標
觀察指標包括切口長度、手術時間、術中出血量、並發症、術後平均住院日。
1.4 統計學處理
採用SPSS13.0 進行統計分析。計量資料數據採用均數±標准差(x±s)表示，應用兩樣本均數t檢驗進行統計學分析。兩組間均數比較使用t 檢驗，組間率的比較採用2 檢驗，P 0.05 作為差異具有統計學意義的基本檢測指標。
2、 結果
2.1 兩組手術治療結果比較
DHS 組，52 名患者平均切口長度為12.48cm，平均手術時間為121.92min，術中出血量平均146.15ml，術後出現肺炎、深靜脈血栓、胃炎、皮下血腫等並發症16 例，平均住院天數為19.13d。PFNA 組，40 名患者平均切口長度為7.40cm，平均手術時間為75.50min，術中出血量平均61.25ml，術後出現肺炎、深靜脈血栓、骨折端錯位等並發症5 例，平均住院天數為12.68d。兩組患者治療結果，見表2~3。切口長度、手術時間、術中出血量及住院天數 0.05，差異有統計學意義，PFNA組均優於DHS 組，並發症發生情況需使用2 檢驗， 0.05，差異有統計學意義，PFNA 組均優於DHS 組。
2.2 術後髖關節功能評定比較
術後根據Harris WH 評分系統，對患者髖關節功能進行綜合評定，DHS組優良率為51.9，PFNA組優良率為92.5，PFNA 組優良率顯著高於DHS 組( 2 =17.58， 0.05)。兩組患者術後均得到隨訪，隨訪時間9~30m，平均15m。PFNA 組長期隨訪髖關節功能改善優良率為100，DHS 組為63.5。經檢驗，差異有統計學意義( 2=10.61， 0.05)。
3、 討論
隨著社會的進步，車禍等外力損傷和老年人骨質疏鬆導致的骨折發病率有所提高，其中股骨粗隆間骨折的發病率較高。保守治療需患者長期卧床制動，易引起褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等並發症，引起或加重其它系統疾病，甚至危及生命。因此若無手術禁忌，應對身體情況和骨折類型進行系統的評估，選擇最適合的手術方式及手術時機，積極採取手術治療。目前常用術式主要分髓外、髓內固定兩種，前者以動力髖螺釘(DHS)固定為代表，後者以防旋股骨近端髓內釘(PFNA)固定為代表。DHS 適合於大多數股骨粗隆間骨折，即EvansⅠ~Ⅳ型，治療穩定型粗隆間骨折成功率高，是目前治療股骨粗隆間骨折的金標准。但對於粉碎性不穩定的股骨粗隆間骨折，DHS並不適用。PFNA 則廣泛適用於各種類型的股骨粗隆間骨折。
DHS 可以施加壓力並進行滑動，通過沿滑動的拉力螺釘對骨折端產生靜力加壓作用，使骨折遠近端相互靠近並有應力刺激，可加快骨折癒合;當負重時，套筒式的連接方式能承受較大的抗彎能力，提供動力加壓作用，增強穩定性;DHS的釘體部具有一滑槽與套筒壁上的銷子卡合能有效的對抗髖部內翻剪切力，保證骨折斷端的穩定性，降低髖內翻畸形的發生率。但因其位於股骨的外側，手術操作創傷大，手術時間較長，防旋能力相對較差，松動後不易再牢固固定，對於A2.3及A3 型骨折常導致固定失敗，不推薦使用。除此以外，DHS術中擰入主釘過程憑借導絲，其精確程度取決於外科醫師經驗，這樣在很大程度上會影響手術的精確程度，進而可能影響患肢功能恢復。
PFNA 是由PFN 系統改進而來，生物力學方面與原PFN特點相同，繼承了其優點;操作方面設計有所創新，令固定更簡單、有效。PFNA 主釘頂端有6 °的外翻弧度，能使其主釘順利插入，盡量少的擴髓操作，可減少對骨髓腔內的破壞，有利骨折癒合。螺旋刀片鎖定技術取代了傳統的2 枚螺釘固定，且旋轉翼與骨的接觸面積寬大，能產生更強的支持力改善固定的整體穩定性，尤其適用於不穩定、粉碎性、老年骨質疏鬆程度偏重的股骨粗隆間骨折。PFNA根據生理負重線設計，可承擔大部分股骨近端內側負荷，股骨距區壓應力降低幾乎至零。
PFNA 是治療股骨粗隆間骨折牢靠的內固定方式。此外，股骨螺釘瞄準器的使用使螺釘定位更加精確，手術過程中，縮短手術時間，由股骨大轉子進針，減少了對髖部外展機群的損傷，減輕患者手術創傷和縮短住院時間，均有利於患者術後肢體功能恢復。通過本次臨床研究筆者認為，治療粗隆間骨折PFNA 固定術中損傷小，術後滲血少，更有利於患者全面恢復，尤其對於患有心肺基礎疾病的老年人或不能承受過大手術創傷者，是一種值得推薦的手術方法。
⑶ 這個骨折怎樣治療，請教教
此次是右側肱骨骨折吧，看片子該骨骨皮質菲薄，年齡只有50歲，應該考慮腦梗後該側肢體廢用性脫鈣，給手術內固定治療帶來麻煩。但有過腦梗的病人不適合肢體長期固定等保守治療，所以我認為還是應該積極的手術治療。手術治療近端骨折可選用鎖定解剖板固定在前外側，中段骨折則可用直形LC-DCP於外側稍偏後緊貼上端鋼板的後側，術中一定要用同樣材質的固定物，避免損傷腋神經及橈神經。如固定牢靠則可不用外固定而早期功能鍛煉。同時需防止血管栓塞及腦血管意外事件的發生。
⑷ 分享一下骨折是一種怎樣的感受呢
我大腿骨折手術今天是第69天了，第一次體驗骨折的疼痛，疼到靈魂里的疼一點點不能動彈，昏昏迷迷中還夢想著這不是真的是做夢吧要是夢就好了，完全清醒後才知道自己真的骨折了。被120送到醫院兩天後做的手術，這兩天前是各種常規檢查拍片做CT，我本著我就是不動的原則任由兒子老公用帶輪子的病床來回推著我做檢查但是還必須得挪到檢查檯面上啊，他們連著褥子直接把我抽到檢查台上，不然我是絕對拒絕挪動的，因為動一下就有死過去的感覺啊。手術後的第二天哎呀太好了我直接拄著拐杖就可以下床了，一周後出院回家就開始扶著助行器自己做飯，拖地啥活都干，每天寫日記拍照片記錄受傷腿疼的感受，十四天我姐幫我在家拆線，然後我每天在傷口上抹紅黴素軟膏烤電自己做理療。手術傷口癒合完全後我又買了香港活絡油每天兩次抹腫脹的腿自己按摩，因為害怕肌肉萎縮。一個月後復查拍片情況良好，兩個月後又拍片發現又好了一大截。總之提醒骨折患者友友們一定要注意自己身體的變化骨折好的進度復查是很有必要的可以及時發現問題。