⑴ 骨折的基本理論-相對固定
文|程瑞林（山東大學第二醫院足踝外科）
來源|（微信公眾號）雲中瑞麟（ID：仔簡ruilinfly）
可將骨折癒合過程分為一期癒合（直接癒合）和二期癒合（間接癒合，自然癒合） 【2】 。
一期癒合是指態銀骨折復位和堅強內固定後，骨折斷端可通過哈弗系統重建直接發生連接，X線平片上無明顯外骨痂形成，而骨折線逐漸消失。其特徵為癒合過程中無骨皮質區吸收，壞死骨在被吸收的同時由新的板層骨取代，達到皮質骨間的直接癒合。
Robert Danis（比利時，一九四幾年）首次使用加壓的方式進行固定，並發現骨折癒合的過程中始終沒有骨痂的出現，他把這種癒合方式稱為一期癒合。達了絕對穩定，一期癒合才會發生。一期癒合是在人為的干擾下的癒合過程。
二期癒合是膜內化骨與軟骨化骨兩種成骨方式的結合，有骨痂形成。臨床上骨折癒合過程多為二期癒合。
骨折端的血運對癒合影響是最大的。沒有血運，就沒有癒合。在手術過程中要盡可能保護骨膜。在生理狀態下，骨膜的血運是最主要的。但在骨折以後就不定，大多數時候骨膜撕脫損傷嚴重。這種情況下，骨折的血運從肌肉的附著點來。肌肉在骨頭上的附著點，由肌肉的血運來提供骨頭的血運。因此我們在手術當中應該盡可能的減少肌肉的損傷，從而保護骨折端的血運。
無論什麼樣的固定方式，從機理上來講只有兩個：夾板作用、加壓作用 【3】 。
【瑞麟】從畸形矯正角度講，夾板作用可限定成角畸形和移位畸形，加壓作用可限定旋轉畸形、長度畸形、移位畸形、成角畸形。
夾板作用指用一個比較結實的物體把骨折的兩端連接在一起，比如使用石膏、鋼板、外固定架。只要把骨折端連在一起了，這樣的作用即是夾板作用。
夾板長度越長，固定作用越好；它離骨頭越近，固定作用越好，而越遠效果則越差。
使用石膏固定，因其與骨頭距離遠，所以需要長的石膏固定；而使用鋼板固定，因其貼近骨頭表面，所以就不需要太長的固定長度。
前負荷就是把加壓了以後，把骨折兩斷端緊緊地頂在一起，再接受外力的負荷時，它不會產生運動；骨折端緊緊頂在一起，在被動移動時會有巨大的摩擦力，從而抵抗旋轉。
【瑞麟】骨折癒合過程中，如果骨折斷端受到的應力大於某種組織自身的承受力，則該組織不會在該斷端間隙中產生。
力學環境決定骨折的癒合方式以及是否癒合。絕對穩定就會一期癒合；有微動，相對穩定就會二期癒合；不穩定就會不癒合。
內固定材料隨著骨折逐漸癒合，其所承載的應力越來越少。內固定的材料是金屬的，是非生命的。非生命的物體和生命物體的區別在哪？它是死的，生命體是活的。從力學上來講，它可以承受很大的瞬間應力，但是不能承受疲勞應力。人的骨頭是活的，其特點是，可以耐受長期的疲勞的應力，因為它有新陳代謝，但不能耐受瞬間巨大的應力。
鋼板受到應力以後就逐漸損傷了，時間長了就容易斷。快斷的時候，骨頭長住了，鋼板不受力了，它就斷不了。
假如應力過大，或者骨折始終不癒合，這鋼板上所承受的用力時間太長了，超過了它的應變耐受性，這個時候鋼板就斷了。
內固定物斷裂的原因主要是，骨折不癒合導致的內固定物疲勞斷裂。
骨折的治療有三大原則，即復位、固定和康復治療 【2】 。
1.復位
是將移位的骨折段恢復正常念閉褲或近乎正常的解剖關系，重建骨的支架作用。
骨折的復位標准有解剖復位和功能復位。
解剖復位：骨折端通過復位、恢復了正常的解剖關系，對位（兩骨折端的接觸面）和對線（兩骨折段在縱軸上的關系）完全良好時，稱解剖復位。
功能復位：經復位後，兩骨折端雖未恢復至正常的解剖關系，但骨折癒合後對肢體功能無明顯影響者，稱功能復位。功能復位的標準是：①骨折部位的旋轉移位、分離移位必須完全矯形。②成角移位必須完全復位。否則關節內、外側負重不平衡，易引起創傷性關節炎。肱骨幹骨折稍有畸形，對功能影響不大。③長骨幹橫形骨折，骨折端對位至少達1/3，干骺端骨折至少應對位3/4.
2.固定
即將骨折維持在復位後的位置，使其在良好對位情況下達到牢固癒合，是骨折癒合的關鍵。
3.功能鍛煉及康復
是在不影響固定的情況下，盡快地恢復病肢肌肉、肌腱、韌帶、關節囊等軟組織的舒縮活動。早期合理的功能鍛煉和康復治療，可促進病肢血液循環，消除腫脹；減少肌肉萎縮、保持肌肉力量；防止骨質疏鬆、關節僵硬和促進骨折癒合，是恢復病肢功能的重要保證。
絕對穩定具有良好的力學穩定性，要求解剖復位，從力學上獲得了良好的穩定性，但是，由於解剖復位需要切開，就損傷了軟組織損傷了肌肉，血運受了破壞，就容易導致骨折不癒合。一期癒合的強度要弱於二期癒合。
絕對穩定有兩個條件，第一個骨折端簡單，第二個血運一定好。血運如果不好，骨質再不好，那不能做絕對穩定，應該做相對穩定。
絕對穩定，把所有的釘子都打滿了，它的應力是非常集中的，鋼板容易斷。
相對穩定的定義就是骨折端有一點微動，復位不要求達到解剖復位，而要求達到功能性復位，癒合方式是骨痂癒合。
功能復位是指，骨幹不能有短縮，不能有成角，不能有旋轉。
相對穩定是把應力分散，允許骨折端有一定的活動，應力分散以後，對內植物也是一種保護。
微動與骨折癒合
橋接鋼板(bridge plate): plate span ratio and plate screw density [3]
In comminuted fracture the plate length should be 2 to 3 times higher than the overall fracture length. In simple fractures this ratio should be raised to a value of 8 to 10. In addition the plate screw density should be kept below a value of 0.5, indicating that less than half of the plate holes are occupied by screws.
對於骨折癒合，不僅要考慮力學因素，也要考慮生物學因素。
要實現絕對穩定，必須達到解剖復位，其代價就是比較大的軟組織剝離，破壞血運。
Ganz（1990）提出生物學固定的概念，要保護軟組織，保護血運。
1997 mini incisions (MIPO，minimally invasive plate osteosynthesis)。1997年德國醫生就覺得我的鋼板置入，能不能不切開，經皮進入，即MIPO經皮鋼板置入的方法。這樣使得血運得到了保護。經皮置入鋼板，不可能是絕對的穩定，肯定是相對的穩定，因此就提出所謂微創鋼板置入的概念。
要求
間接復位的方法：牽引、枕墊、Joystick（搖桿）、外固定架、撬撥復位、鉗夾復位（點狀復位鉗，Collinear forceps）、AO distractor、Ex Fix（外固定架）。復位好了後，我們再打入鎖髓內針或鋼板，MIPO打入鋼板也可以。
還有一個辦法是我們用解剖接骨板來進行復位：先把接骨板經皮打入，使接骨板貼合骨面的狀態下擰入螺釘。還可以用髓內釘進行復位，先把髓內釘自近端打入，再用近端找遠端，對合後穿過。
相對穩定要求的復位不是解剖復位，而是間接復位，要求達到功能性復位，骨折端可以有一定的微動，微動可以促進骨折癒合，另外它保護了血運，能夠獲得比較高的骨折癒合率。
1.危傑（北京積水潭醫院創傷骨科），《相對穩定固定的生物力學、技術和骨折癒合原理》，（微信公眾號）創傷網路學院，20180928（視頻原出處：CIFO基金會培訓班（包頭站））
2.陳孝平、汪建平、趙繼宗 主編《外科學》第9版，人民衛生出版社，2018
3.Emanuel Gautier, Bridge plating, AO foundation. https://www.aofoundation.org/Documents/8_bridgeplating.pdf
⑵ 為什麼骨折都要打石膏癒合周期是多久
因為骨頭折斷以後要重新生長，需要時間，這時候用石膏固定可以幫助不小心，繼續受損傷。
⑶ 骨折用鋼板有什麼作用石膏好還是
上鋼板的話是需要開刀手術的，起到固定斷骨的作用，就你的年齡來看，還是上鋼板專比較好，學生都屬比較好動，只是打石膏的話很容易發生二次骨折，具體的情況需結合你的X光片來判斷，建議你去公立大醫院去手術，雖然費用高點，但不會有風險
⑷ 老年人骨折，究竟是打石膏好還是夾鋼板好
你好！骨折一般的年輕人需要3個月左右，但是老人的話，要往後推一些！如果不是粉碎性骨折，建議打石膏好一些，因為沒有創傷，不用手術可以減少感染的機會，但還是要遵醫囑！
⑸ 骨折打石膏就夠了，為什麼現在卻非要打鋼板
其實，早期很多骨折患者都會採用石膏固定， 也就是外固定 ，這樣也基本可以恢復， 但時間一長就有人專發現 ，石膏是個固定的磨具 ，只能固定到肉 ，固定不了骨頭 。
如果一個人骨折後患處紅腫，這個時候打上石膏，用不了幾天就會出現空隙，難以貼合患處也起不到支撐作用。同時，有些人心肺功能不全，或者是孕婦老人等容易水腫的人群，還會因為石膏過緊而出現呼吸困難 ，血壓下降等問題 。
最後，石膏不透氣，也不利於傷口的恢復，而鋼板和鋼釘是內固定 。
因為是貼合在骨頭處直接固定，屬更利於骨頭恢復成原有形態，而且創口暴露出來也更好恢復 ，可以較早運動筋骨，預防畸形和關節僵硬等。
當然鋼板治療也有很大的缺陷，如二次創傷，容易留下傷疤。恢復時間長，而且價格也更加昂貴，但對於骨骼的恢復確實要強過石膏。
不過也並不是所有的骨折都會採用鋼板，如果骨頭的斷面整齊，好恢復，一般醫生也會採用石膏來固定。但如果是粉碎性骨折或斷面復雜，就要用鋼板、鋼釘了 。
⑹ 骨折後選擇打石膏，打鋼釘，打鋼板哪個好
不是所有骨折都可以隨意選擇「打石膏」、「打鋼釘」或者「打鋼板」的，洞陵渣再說，「打鋼釘」和「打鋼板」都是屬於汪猛「內固定手術」，安納悄裝鋼板時也要「打鋼釘」固定啊。應該由醫生根據實際情況決定。
⑺ 大腿骨折的話一般打鋼板和石膏哪個比較好
石膏固定4-6周知胡襪可以拆除，拆除後,如有腫脹、疼痛、關節僵硬伸搭激屈困難的,可以在用治療骨傷的接做滲骨葯外敷進一步的進行康復治療，預防後遺症的發生。
⑻ 肱骨粉碎性骨折必須要打鋼板嗎。打石膏不可以嗎
粉碎性骨折肯定得做手術！石膏固定不需要考慮~鋼板卻別就是價格差別比較大~還一點就是打鋼板是在體內~質量差的排異反映重點~取鋼板需要一年後做第二次手術~把鋼板取出來！手術做的好的話功能不受影響！
⑼ 打石膏和夾板的區別
常有病人就診後提出疑問，為什麼同樣是骨折外固定，醫生給有的患者用的是小夾板，給有的患者則用的是石膏，是不是小夾板與石膏外固定有優劣之分?其實兩者各有優缺點，只要運用得當，都能產生良好的固定效果。
小夾板與石膏固定的優缺點
小夾板固定是利用具有彈性的杉樹皮、柳木板、竹板或塑料板，加上固定墊，綁在骨折部肢體的外面，以固定骨折，此法能有效地防止骨折端再發生成角、旋轉和側方移位。固定范圍較石膏綳帶為小。一般不包括骨折的上下關節，便於及時進行鍛煉，防止發生關節僵掘激硬並發症。小夾板固定並不妨礙肌肉的縱向收縮。肌肉收縮可使骨折端互相擠壓，有利於骨折癒合。肌肉收縮時體積膨脹，使小夾板橫帶和固定墊的壓力暫時增加，殘余的骨折端側方或成角移位得以進一步矯正，因此小夾板固定法具有固定確實可靠、崩折使命快、功能恢復好、治療費用低、並發症少、病人痛苦輕等優點。小夾板固定的缺點是不易塑形，不適合關節附近骨折的固定，綁扎太松或固定墊使用不當而失去固定的作用，導致骨折再次發生移位，或綁扎得太緊而產生壓迫性潰爛、缺血性肌萎縮，甚至產生肢體壞疽等不良後果。
石膏綳帶用無水硫酸鈣的細粉來撒布在特製的稀孔紗布綳帶上做成，經水浸泡結晶後纏繞在肢體上，凝固成堅固的硬殼，對骨折肢體起有效的固定作用。其優點是能夠根據肢體的形狀而塑形，因而固定作用確實可靠。其缺點是無彈性，又不能隨時調整松緊度，也不適於使用固定墊，故固定范圍較大，一般須超過骨折部的上下關節，使這些關節在骨折固定期內無法進行活動鍛煉。如不注意加強被固定肢體的舒縮活動，拆除石膏綳帶後，可產生關節僵硬等後遺症，妨礙患肢功能迅速恢復。
骨折後到底是上夾板好還是石膏好
首先，我們說，石膏是屬涼性，中醫曾用此內服降“胃火”。但是我們治療骨折是外用，而且我們的石膏是用水泡過後應用的。並不具備所謂的涼性，而那些可產生關節炎，關節痛等說法，是沒有科學依據的，經過長時間的依賴醫療實踐，並未發生應用石膏外固定產生關節炎的病例，所以這種說法，只是民間老年人傳下來的一種傳說，這種後顧之憂應該消除。
那麼，具體到一個骨折的部位，到底是上夾板好，還是石膏好呢?在我國骨傷科治療骨科的歷史發展過程中，很多老一輩骨傷科醫生應用夾板較多，配合襯墊的使用，是骨折的治療取得了良好的復位效果。但是夾板的應用也未見得沒有弊端，常見的是松動，需要多次調整收緊，捆紮太緊又易壓迫血循，甚至產生體壞死。捆紮遠端腫脹很常見的“麵包”樣。而石膏固定，一般不易產生捆紮所致局部血供障礙。石膏內襯較均勻。如果不需要手術或者沒有血供障礙，一般石膏可一次定位，直到骨折癒合，中途不需要反復調整松緊，僅按醫囑注意事項及每周復診即可。也就是說一般石膏外固定較夾板舒適，易於護理，節省就診支出。當然，對於嚴重的需手術的骨折病人，術前以石膏固定當然就可以了。
夾板固定與石膏固定各有什麼優點
夾板固定的優點：方便易行，一般不用固定關節，可以隨著腫脹的情況，隨時調整松緊度，可以早期鍛煉。而且，合理而有效的夾板固定，可以在一定程度上矯正微小的側方移位。
石膏固定的優點：固定上下關節來達到固定骨折，可以把肢體固定在需要的任意位置，可以固定夾板不易固定的部位，而且，石膏固定可以對肢體的表面形成一種比較均勻的壓力，通過在一定程度上控制肌肉的舒縮，來達到固定骨折端的目的。
怎樣打石膏
臨床上是用石膏綳帶來打石膏的。判飢襪石膏綳帶由紗布浸透生石灰水作成。打石膏時，先根據部位大小將一定量的石膏綳帶反復折疊到一定厚度，然後在水裡浸濕，迅速覆蓋到固定部位(固定部位事先要墊上棉花和紗布)，待石膏變硬後用普通綳帶固定到功能位就可以了。(注意：一定要在五分鍾內完成，否則石膏綳帶就會變硬，無法使用了)
骨折拆夾板後注意事項
1首先，骨折病人在拆除了肢兆夾板之後，骨骼仍然處於生長癒合期，為了讓骨頭癒合得比較好，可以服用一些可以激發骨細胞快速生長的葯物，其中以中葯為最好，可以加快血液循環，促進骨骼的生長。
2其次，在夾板拆除之後，如果傷口出現發癢的情況，說是正在快速的癒合，這個時期病人的骨頭變得特別僵硬，應該積極加強關節功能的鍛煉，可以做一些來回屈伸的鍛煉，動作幅度不宜過大，鍛煉時間也不能太長。
3另外為了促使傷口早上康復，在夾板拆除手術之後不要吃生冷寒涼、辛辣刺激的食物，比如冷飲、白酒和辣椒等;也不要喝那些含有咖啡因的飲料，比如濃茶和咖啡等，以免刺激身體，留下一些後遺症。
骨折夾板拆除的病人因為長時間不活動，容易造成便秘的症狀，為了改善這種症狀，病人要多吃一些含有豐富纖維素的食物，比如各種粗糧和新鮮的蔬菜和水果等。
猜你喜歡
1. 醫學生醫院實習個人總結
2. 醫學生實習報告範文3篇