『壹』 協議格式怎麼寫
協議格式的寫法是應當盡量採取書面方式訂立，做到規范完善。協議的內容應當盡量具體明確，具有操作性。協議的格式應當包括標題，協議各方的主體信息，協議正文部分以及雙方簽字捺印的部分。協議主要需要寫明協議雙方具體的權利義務關系，協議雙方責任的承擔，違約責任的約定。
一、協議的格式
協議的格式首先是首部部分，有當事人用甲方和乙方表示寫明合同是日期簽定地點和編號；正文部分，這部分主要是寫協議的內容，雙方約定的具體事項，比如協議的標的、數量、質量、履行期限等內容；結尾部分，這部分寫落款日期，一般要有雙方的簽字或者蓋章。協議書是社會生活中，協作的雙方或數方，為保障各自的合法權益，經雙方或數方共同協商達成一致意見後，簽定的書面材料。
二、關於協議書
協議書是生活工作中常用的一種協議證明，雙方簽字按手印蓋章具有一定的約束力，可以保證雙方的合法權益。合同的變更以及解除，保密義務，解決糾紛的方式等等。協議在格式上並沒有固定的要求，盡量做到簡潔美觀即可，主要還是著重於合同的內容。因此協議書是生活中，協作的雙方或多方，為了保障各自的合法權益，經多方共同協商達成一致意見後，簽訂的書面材料。協議書是契約文書的一種。是當事人雙方(或多方)為了解決或預防糾紛，或確立某種法律關系，實現一定的共同利益、願望，經過協商而達成一致後，簽署的具有法律效力的記錄性應用文。
法律依據是《中華人民共和國合同法》第九條訂立合同的能力。當事人訂立合同，應當具有相應的民事權利能力和民事行為能力。當事人依法可以委託代理人訂立合同。
『貳』 施工安全合同協議書怎麼寫
訂立 協議書 ，其目的是為了更好地從制度上乃至法律上，把雙方協議所承擔的責任固定下來。下面我給大家帶來施工安全合同協議書怎麼寫，希望能幫助到大家!
施工安全合同協議書怎麼寫1
甲方：________
乙方：________
為貫徹"安全第一，預防為主"方針，促進安全管理，明確雙方的安全責任，確保施工中人身和財產安全，根據有關法律法規，經雙方協商一致簽訂本協議。
第一條工程項目：_________
第二條施工地址：_________
第三條安全管理目標：杜絕發生任何造成人身傷害和財產損失的各類事故。
第四條甲方安全責任
1、開工前甲方對乙方進行施工安全技術交底，並應有相關資料。
2、甲方應按要求制定施工安全 措施 ，在開始施工前知會乙方。
3、甲方應按照安全管理規定進行施工。
4、甲方應當在施工范圍裝設臨時圍欄或警告標志，不得超越指定的施工范圍進行施工，禁止無關人員進入施工現場。
5、甲方應當及時清理開挖路面和頂管作業產生的泥水、集土以及恢復坑、溝等，做到工完、料盡、場地清，確保安全文明施工。
6、甲方嚴禁駕駛乙方所屬車輛，動用空壓機、切割機等機械設備。
7、發生以下情況，由甲方承擔責任：
(1)各類人身傷害事故;
(2)施工機械損壞事故;
(3)因施工造成的市政設施損壞;
(4)因施工造成的各類經濟糾紛;
第五條乙方安全責任
1、乙方應當 教育 和督促所屬人員遵守安全規定，按照操作規程進行作業。
2、乙方應當積極做好協調工作，配合甲方做好施工相關工作，保證施工順利進行。
3、乙方人員不得駕駛甲方車輛，不得操作甲方作業機械。
第六條本協議有效期：20____年6月11日至工程竣工之日。
第七條本協議一式兩份，雙方各持一份。
第八條本協議簽訂地點：長通信陽分公司。
甲方(公章)：_________
乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________
法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
施工安全合同協議書怎麼寫2
主合同編號：____________
甲方(發包人)：_________ 乙方(承包人)：______________
法定代表人：_____________ 法定代表人：________________
聯系電話：_______________ 聯系電話：__________________
甲乙雙方根據約定，為貫徹「安全第一，預防為主」方針，明確雙方的安全責任，確保施工中人身、建築和設備安全，根據《中華人民共和國 安全生產 法》等國家有關法律法規，經雙方協商一致簽訂本協議。
第一條 工程項目：
施工地址：________________
工程內容及范圍：承包方承建的安裝工程中所有勞務
開工日期：_____年_____月_____號(以批准開工 報告 為准)
竣工日期：_____年_____月_____號
第二條 安全目標：消滅重大事故，杜絕違章指揮和違章作業
第三條 甲方安全責任
1.開工前甲方應對乙方承擔本工程安全施工的能力進行審核,將本單位安全管理要求、本施工區域設施、設備等情況對乙方進行全面施工安全技術交底，並有書面記錄或資料。
2.甲方應要求乙方制定施工安全措施報甲方備案。對乙方在危險性的生產區域內作業所制訂的施工安全措施，甲方應審查並督促實施。
3.甲方指派專人負責聯系、檢查與協調乙方執行有關安全工作規定。
4.甲方有權對乙方在安全施工、文明施工中存在的問題進行制止、糾正並發出安全整改 通知書 。
5.甲方有權對乙方參與施工的人員進行安全技術知識和安全工作規程的抽考。
6.施工中發生的甲方事故，由甲方負責調查、統計上報。
第四條 乙方安全責任
乙方作為工程項目的承包單位，承擔由於自身管理不善，或因乙方施工人員過失，所造成的人身傷亡、設備和工程質量事故、工地火災以及一切人為責任事故的全部責任，而不應為此增加甲方費用或延遲施工進度。乙方應切實履行以下安全責任：
1.乙方應保證所提供的承包工程勞務要求的相關資質證明材料應真實、合法、有效。
2.乙方必須貫徹執行國家有關安全生產的法律法規，必須制定相應的安全管理制度;嚴格執行《臨時用電規范》、《施工安全檢查標准》、登高﹑動火﹑破土﹑下罐(坑)﹑起重等有關安全施工制度及其他安全生產規定、制度。
3.現場施工應遵守國家和地方關於勞動安全、勞務用工法律法規及 規章制度 ，保證其用工的合法性。乙方必須按國家有關規定，為施工人員配備勞動防護用具、安全用具。
4.施工期間，乙方應設有專職安全管理機構，配有專職安監人員，(少於30人者設兼職)。同時乙方指派________作為安全工作聯系人。負責施工現場的安全管理、協調、監護工作。
5.乙方一切施工活動，必須編制安全施工措施，施工前對全體施工人員進行全面的安全技術交底，並在整個施工過程正確、完整地執行，無措施或未交底嚴禁施工。
在有危險性的區域內作業，有可能造成火災、爆炸、觸電、中毒、窒息、機械傷害、燒燙傷、生產設備停電﹑停運事件時，必須指定專門監護人，制定專項施工安全措施，經甲方審核、許可後監督實施。
6.大型獨立施工項目還應編制施工組織設計，經甲方及監理單位審查合格後監督實施。
7.乙方用於本工程項目的施工機械、工器具及安全防護用具必須滿足施工需要，經過檢驗符合安全規定，在施工過程中應經常進行檢查維護。
8.開工前，乙方應組織全體施工人員分工種進行 安全教育 和安全考試，並將考試合格人員名單(包括臨時增補或調換人員)與考試成績報給甲方備案。特種作業人員必須持有有關部門核發的合格有效的上崗資格證書。
9.開工前，乙方應組織人員對施工區域、作業環境及使用甲方提供的設施設備、工器具等進行檢查，確認符合安全要求。一經施工，就表示乙方確認施工現場、作業環境、設施設備、工器具符合安全要求並處於安全狀態。
10.乙方不得超越指定的施工范圍進行施工，應在施工范圍裝設臨時圍欄或警告標志，並禁止無關人員進入施工現場。未經甲方同意，乙方不得擅自使用與施工無關的甲方設施設備;不得擅自拆除、變更甲方防護設施及標示。
11.乙方必須接受甲方的監督、檢查，對甲方提出的安全整改意見必須及時整改並反饋
12.乙方施工過程中發生事故或危及生產運行的不安全情況，應立即報告甲方，並積極配合調查。同時，乙方人員在施工中發生的人身傷亡事故，還必須立即報告當地政府安全管理部門，公安部門、工會調查處理，並由乙方歸口統計上報。
13.在施工過程中，因乙方責任造成甲方的人身傷害、設備損壞及火災等事故，由乙方承擔全部責任並負責賠償甲方的全部經濟損失。
第五條 對由於第三者原因所造成的與本工程有關的責任事故，由所牽涉到的一方自行解決。
對於不可抗力的自然災害所引起的安全事故，由雙方共同協商解決;對於乙方應預料到、或已預料到，但未採取防範措施所引起的安全責任事故，由乙方承擔全部責任。
第六條 甲乙雙方聯系方式及響應時間：甲乙雙方應以工作聯系單、傳真、電傳等書面方式送達對方。雙方在接到對方的書面聯系時，應於8 小時內予以響應。
第七條 施工安全保證金
乙方在工程 承包合同 簽訂後，開工前應當交付給甲方 元的安全保證金。乙方在施工過程中未發生違反安全管理規定行為，未發生人身傷害、設備及以上事故，於工程竣工驗收後將該保證金全額退還(不計利息);若施工過程中發生下列情況，扣除相應比例的安全保證金：
(1)發生重傷及以上人身事故、火災﹑倒塌﹑吊裝和設備重大事故，扣除全部安全保證金;
(2)發生人身輕傷事故、火災﹑倒塌﹑吊裝和設備事故，扣除 %安全保證金;
(3)發現違反安全管理規定行為，每人次扣款 元。
第八條 違約責任
1.乙方提供的資質證明材料無效，甲方有權解除合同，並由乙方承擔由此造成的一切損失。
2.違反法律、法規、規章制度和本協議的規定，造成施工安全事故，除接受政府有關部門處理外，過錯方應承擔 元/人次的違約責任。
3.乙方未設置安全管理機構、未能正確、全面執行安全技術措施、施工組織設計;施工人員未掌握本工程項目特點及施工安全措施;用於本工程項目的施工機械、工器具及安全防護用具不滿足施工需要，甲方有權要求乙方立即停工整改，由此引起的後果及損失由乙方承擔。
4.乙方人員安全工作規程抽考不合格或特種人員無證上崗，乙方應承擔100元/人次的違約責任。
5.乙方使用甲方提供的設施設備、工器具等造成損壞的，應照價賠償。
6.乙方人員無故到其他生產區域或擅自動用甲方的設施設備，但尚未造成後果，乙方按 元/人次承擔違約責任。
7.乙方對甲方提出的安全整改意見未及時整改的，每逾期一天，乙方按 元/天承擔違約責任。
8.施工過程中發生人身傷亡、火災﹑倒塌﹑吊裝和設備事故有隱瞞行為的，除接受政府有關部門處理外，過錯方應承擔 元/次的違約責任。
第九條 甲乙雙方約定的其他事項：
1.進入現場必須戴安全帽，正確穿戴勞動保護用品，登高必須系安全帶，下罐必須用36伏以下安全照明，現場有易燃物動火必須開動火票，違章每次承擔 元違約責任。
2.同一人二次違章，逐次加倍處罰。
3.實行定置化管理，保證消防通道，文明施工。
第十條 本協議執行過程中，如發生爭議，由雙方協商、調解解決;若經協商、調解不能解決爭議的，選擇下列第 種方式解決：
(1)將爭議提交 仲裁委員會仲裁;
(2)依法向 人民法院提起訴訟。
甲乙雙方必須嚴格執行本協議，本協議的法律效力獨立於主合同。
本協議有效期限：自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止(安全責任有效期自主合同生效之日起至保修期期滿之日止)。
本協議經雙 方法 定代表人或委託代理人簽字蓋章後生效。
本協議一式四份，甲乙雙方各執二份。
第十一條 以下1-7項為本協議附件。
1.承包工程要求的相關資質證明材料
2.乙方施工技術人員、工作負責人相關證明材料
3.特種作業人員上崗資格證書
4.乙方施工人員安全技術知識和安全工作規程考試成績表
5.施工安全技術組織措施
6.大型獨立項目的施工組織設計
7.施工安全技術交底
甲方(蓋章)：_____________ 乙方(蓋章)________________
授權代理人(簽字)：_______ 授權代理人(簽字)：___________
住址：_____________________ 住址：______________________
聯系電話：_________________ 聯系電話：__________________
日期：_____________________ 日期：______________________
開戶銀行：_________________ 開戶銀行：__________________
賬號：_____________________ 賬號：______________________
_________年____月____日 _________年______月____日
簽訂地點：__________________ 簽訂地點：__________________
施工安全合同協議書怎麼寫3
甲方：___________
乙方：___________
甲、乙雙方依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國道路交通安全法》及其他相關法律、法規，遵循平等、公平、誠信的原則，就瀘州酒業集中發展區道路交通安全設施施工的相關事宜協商一致，具體內容如下：
一、工程概況
(一)工程名稱：__________________________。
(二)工程地點：___________________。
(三)工程范圍：道路標線施劃、道路標志標牌安裝，具體施工內容見附圖。
(四)承包方式：包工包料。
(五)材料及工藝補充說明見施工附圖。
二、合同工期及順延條件
(一)施工工期
合同總工期以實際進場施工之日起計算，約五十三天，竣工日期為20__年11月25日。
(二)工期順延條件
1.甲方未能按約定提供施工圖紙;
2.設計變更或工程量增加;
3.因停水、停電、停氣造成乙方停工累計超過24小時;
4.因其他不可抗力造成乙方停工累計超過24小時。
(三)乙方滿足工期順延條件後1個工作日內，以書面形式向甲方提出順延要求，甲方在收到報告後1個工作日內予以確認，逾期不予確認，視為同意順延工期。
三、施工及安全要求
(一)施工要求
1.甲方應協助乙方辦理相關施工允許手續，協調各方面關系。
2.乙方應嚴格按照國家相關要求，無償為甲方設計施工規劃，在合同簽定後七個工作日內，將規劃方案提交甲方。
3.乙方自接到甲方施工方案審查合格的通知後，七個工作日內完成主構件的加工並運抵工地現場。
4.乙方嚴格按照施工圖紙中的要求進行采購和加工，並提相關材料供質量 保證書 。
5.乙方應嚴格按照施工允許憑證中明確的施工要求文明施工，因未按要求野蠻施工造成的損失由乙方承擔全部責任。
(二)安全要求
乙方應遵守工程建設安全生產有關管理規定，嚴格按安全標准組織施工，採取必要的安全防護措施，消除事故隱患，並接受甲方代表的監督檢查。
四、工程質量、驗收及質保
(一)質量標准
乙方應嚴格按照《鋼筋混凝土設計規范》GBJI0-87、《公路交通標志和標線設臵規范》JTGD82-20__明確要求施工，保證工程質量。
(二)工程驗收
1.乙方提前十個工作日將竣工驗收通知，以書面形式送達甲方，如甲方不能按期參加驗收，須在三個工作日內書面回復乙方，並另行商定驗收日期。
2.甲方收到乙方的驗收通知未提出異議，但到期未組織驗收的，視為工程竣工並合格。
3.自工程竣工驗收合格後，自驗收合格次日起三個工作日內辦理工程移交完畢。
(三)工程質保
自工程竣工驗收合格次日起壹年內為工程質保期，乙方對工程負責保修，質保期內除不可抗力因素造成的工程維修外，涉及的材料費、人工費等所有費用，由乙方全部承擔，質保期屆滿後，乙方提供終身維護服務。
五、合同金額及費用結算
(一)合同金額：人民幣貳佰捌拾叄萬陸仟肆佰捌拾叄圓，小寫￥2,836,483元。
(二)自合同簽訂後五個工作日內，甲方向乙方支付合同總額的30%作為第一階段進度款。
(三)自設施安裝完成後七個工作日內，甲方向乙方支付合同總額的50%作為第二階段進度款。
(四)自工程竣工驗收合格次日起二十個工作日內，甲方向乙方支付合同總額的15%，作為第三階段進度款。
(五)合同總額的5%作為質保金，保修期壹年，在質保期內未出現質量問題的，甲方於質保期界滿後十個工作日內，將質保金全額支付給乙方。
六、違約責任
(一)甲方違約
因甲方原因未能按合同約定，按時支付工程進度款，造成乙方工期延誤，甲方應承擔因工期延誤產生的材料保管、誤工等附加費用。
(二)乙方違約
1.除不可抗因素，由於乙方的原因未按本合同規定的日期全部竣工驗收合格，每逾期一日，乙方需向甲方支付合同總價款千分之一違約金，計算至全部工程驗收合格之日時止。
2.因乙方造成工程質量問題未能正常投入使用，乙方需向甲方支付合同總額10%的違約金，並承擔因此給甲方造成的各項損失。
3.乙方施工過程中未按安全生產規范要求，造成的安全事故，由乙方承擔全部責任，並賠償因事故給甲方帶來的各項損失。
七、爭議解決
甲乙雙方在工程中遇到爭議的問題應盡量協商解決，若協商不成，任何一方可向合同履行地法院起訴。
八、附則
(一)本合同一式四份，甲、乙雙方各執二份，自雙方簽字蓋章後生效。
(二)本合同未盡事宜，雙方可根據具體情況結合有關規定議定補充協議，與本合同具有同等效力。
(三)合同附件
1.標准、規范及有關技術文件;
2.施工圖紙;
3.雙方有關工程的洽商、變更等書面協議或文件。
甲方：__________________
地址：___________________
代表人：
電話/傳真：__________________
開戶行：_______________
賬號：________________
乙方：__________________
地址：____________________
代表人：
電話/傳真：________________
開戶行：________________
賬號：___________________
簽約時間：年月日
施工安全合同協議書怎麼寫4
甲方：
乙方：
項目：
乙方在甲方廠內施工及租賃，為確保安全，甲、乙雙方本著自願的原則簽訂本協議。雙方應嚴格遵守以下協議：
1、消化池、沼氣櫃內存有沼氣。沼氣為易燃易爆氣體，當甲烷在空氣中含量達到5%-6%時，遇明火即可爆炸。施工人員進入泥區時應穿絕緣膠鞋，嚴禁抽煙;應避免在操作時碰濺出火星;當發現周圍有漏氣現象或有沼氣味時，應立即停止施工並通知甲方。
2、消化池車間區域屬重點防爆、防毒、防火區域。消化池、沼氣櫃周邊規定區域嚴禁明火。在日常工作期間，非工作人員，一般不得進入消化池車間區域，如特殊情況需人員及車輛進入消化池區域內，應經過值班人員的允許，禁止攜帶火種進入(打火機、bp機、手機等，)，車輛應安裝防火罩。
3、上池、登高作業時，應配戴安全防護用品，大風、雨雪天氣時，戴好安全繩帶方可上池、登高作業，並注意防滑。
4、廠內所有設備、儀表、通風、報警及管道閥門等非甲方許可嚴禁觸動。
6、作業之前及作業過程中，隨時用儀器檢查空氣中的沼氣、硫化氫含量，如超標必須立即停止施工。
7、各車間有外包作業時，各車間應對本車間的安全事項另行交代。
8、車間應配備專門監護人員，採取跟蹤監護方式監護施工單位的安全作業，無甲方監護人員乙方不得施工。
9、乙方應將滅火器、消防水帶等在現場就位，且消防用具應完好且經測試合格。
0、乙方應嚴格遵守國家、省、市安全方面的有關法律、法規。規章制度和規定等，並遵守甲方各項安全規章制度、安全技術操作規程和規定。
、乙方在實施甲方委託的工程中，應根據具體工程的實際需要，按照國家《安全生產法》《建築法》《建築工程管理條例》等及甲方的安全規章制度，採取可靠的安全防護措施，確保施工安全。
2、乙方應加強現場管理，確保甲方的設備、設施不被損壞。
3、乙方應嚴格遵守合同及安全協議要求，施工過程中如發生安全事故及事故對甲方造成損失，由乙方承擔全部責任。
4、乙方應在甲方規定的施工區域內活動，若有超出施工區域，須經甲方同意。
5、特殊工種必須持證上崗，並按照有關特殊工種操作資格證要求按時復審;
6、污水處理行業污水、污泥中含有劇毒硫化氫，下井、下池前，應報下井作業票;到達現場後應首先進行通風，並用攜帶型有毒氣體檢測儀進行檢測，檢測合格後，應佩戴安全防護用具和安全帶後方可下井，並有專人在井上看護，照明應用防爆手電筒;
7、危險作業、下井、下池作業時必須至少有一個人觀察安全情況，若超過規定時間不見作業者返回或未發出安全信號，應立即報警並用安全繩索拉出作業者，決不可盲目到危險場所搶救。
8、在危險場所和在易燃易爆場所動明火作業必須上報動火作業票並經有關領導同意，並在車間人員的監護下方可工作，同時做好消防准備。
9、外租單位應遵守國家的法律、法規、規定等以及甲方的規章制度、規定及要求。
____年____月____日____年____月____日
施工安全合同協議書怎麼寫5
____________________(以下簡稱甲方)
____________________(以下簡稱乙方)
為了保證吊車安全施工，明確雙方安全職責，甲、乙雙方簽訂吊車租賃協議的同時，特簽訂本安全協議，雙方必須嚴格遵守執行。
協議內容：
1.甲乙雙方必須認真貫徹執行國家和上級勞動保護、安全生產主管部門頒發的有關安全生產、消防保衛工作的方針、政策，嚴格執行有關勞動保護法規、條例、規定。
2.乙方負責吊車進退場運輸中的交通安全管理工作，使吊車安全運到甲方施工現場。
3.乙方所提供的吊車，各種安全設施必須齊全、完整、機械性能良好，在設備使用前，甲方應指派專人對設備、操作、安全系統實施進行驗收，如不合格影響施工安全的設備，嚴禁操作使用。
4.乙方提供的吊車應配定機人員，不得隨意調動，必須持證上崗。定機的操作人員必須嚴格遵守安全操作規則，遵守施工現場有關規定，不得野蠻作業和違章操作，並應了解自己的作業環境。由於違章操作而造成機械設備及人身傷亡事故或影響工程進度的，均由乙方負全部責任。
5.乙方提供的設備在施工期間，必須保持設備良好、整潔。如夜晚施工，甲方需提供足夠的照明條件方可進行吊裝。甲方應派專人持有效證件進行指揮，嚴禁違章指揮，司機發現違章指揮應加以制止。若違章指揮發生機械設備毀損及人身傷亡事故或影響工程的，均由甲方全部負責。
6.原則上不得在暗溝、地下管道、防空洞等上面作業。如必須在其上作業時，甲方有義務對其地基進行加固、壓實，並承擔由於地基加固缺陷造成損失的全部責任。
7.甲方有義務敦促施工人員將帶電的電焊線挪離鋼絲繩，帶電的電焊線和電線與鋼絲繩至少保持2米以上距離。甲方起重指揮必須統一指揮信號，在使用對講機的狀況下，必須使指揮信號有效。
8.甲方在吊車的使用過程中，有發現危及安全施工的機械故障時，應立即停止使用，及時通知乙方進行搶修，確保吊車在性能良好的情況下使用。
9.吊車在吊裝過程中，由於吊鉤以下鋼絲繩陳舊、過載等原因造成斷裂或索具不按規范使用，從而導致人身傷亡事故或影響工程的，均由甲方全部負責。
10.甲方在吊機設備的使用過程中，承擔保護設施安全使用的義務。若在施工期間非設備安全問題所引發的人身傷亡事故，甲乙雙方有協助緊急搶救傷員的義務，甲方應根據國家及有關規定，組織對事故進行調查處理。
11.本協議作為吊車租賃協議的附件一式___________份，經雙方法定代表人或委託代理人簽字蓋章後生效，共同執行，甲乙雙方各執__________份，均報各自有關部門備案。
甲方：_________________ 乙方：_________________
法定代表人：___________ 法定代表人：___________
委託代理人：___________ 委託代理人：___________
地址：_________________ 地址：_________________
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『叄』 醫療費用協議書怎麼寫
甲方：XXXXXX醫院
乙方：XXX(核對姓名是否友磨耐與身份證一致)，性別，身份證號XX
乙方XXX於XXXX年月日因交通事故致「右側鎖骨骨折」入住甲方治療，入院後甲方給予「右側鎖骨骨折切開復位、鋼板內固定術」等治療，術後恢復理想。XXXX年X月X日乙方突然感覺疼痛厲害，於次日來院復診，經拍片確定鋼板斷裂。後乙方於XXXX年X月X日轉診至青島401醫院做植骨手術。乙方認為甲方存在診療過失，要求甲方給予一定賠償。現經甲、乙雙方充分協商一致，就乙方主張的甲方的過失診療行為給乙方造成的損失賠償問題，達成以下協議：
一、甲方同意一次性賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、殘疾賠償金(殘疾者生活補助費)、被扶養人生活費、後續治療費、交通費、住宿費、精神損撫慰金等各項損失人民幣XXXX元整(小寫：XXXX元)，該款由甲方於本協議生效之日一次性給付乙方。
二、乙方應於簽訂本協議時向甲方提供401醫院住院病歷(由401醫院蓋章的復印件)、斷裂的鋼板及所拍鋼板斷裂的X光片。
四、本協議作為雙方糾紛的一次性終結處理，今後互不追究。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付(包含墊付游轎)的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
六、甲、乙雙方確認，本協議系雙方當事人(代理人)充分協商的結果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
七、本協議一式兩份，雙方各執一份，本協議自雙方簽字(蓋章)之日起生效。
甲方：
醫院(蓋章)
乙方:
XXXX年X月X日
法律依據：
《中華人民共和國民事訴訟法》
第十七條基層人民法院管轄第一審民事案件，但本法另有規定的除外。
第十八條中級人民法院管轄下列第一審民事案件：
(一)重大涉外案件(二)在本好春轄區有重大影響的案件(三)最高人民法院確定由中級人民法院管轄的案件。
第一百一十九條起訴必須符合下列條件：
(一)原告是與本案有直接利害關系的公民、法人和其他組織(二)有明確的被告(三)有具體的訴訟請求和事實、理由(四)屬於人民法院受理民事訴訟的范圍和受訴人民法院管轄。