⑴ 外踝骨折复位技巧
摘要：本文介绍外踝骨折切开复位内固定手术的技巧。
外踝的张力带固定
如果骨质良好，大块的下胫腓联合下外踝横断骨折块可以用塑形良好的钢板，通过轻微加压，起张力带作用。
张力带原则
张力带将张力转化为压力。钢板作为张力带使用必须符合以下条件：
骨折必须偏心负荷；
钢板必须置于张力侧；
钢板必须能承受张力；
骨必须能够承受由张力钢板转化所产生的压力；
钢板对侧必须有骨性支撑以防止周期性的弯曲应力。对侧的骨皮质要有接触。
1.复位
清理骨折区域并除去血凝块。
为了解剖复位，在骨折的两侧做少量的骨膜剥离，但不必剥离太多的骨膜。用小点式复位钳复位和临时固定骨折。
2.选择钢板的长度及塑形
按术前计划的长度选择一块1/3管型钢板。每一折端均至少可牢固地置入两枚螺钉的孔。通常选用5孔或6孔钢板。
钢板置入前必须进行塑型。
3.钢板位置
将已塑形的钢板紧贴在骨面上，先决定骨折近端第一颗螺钉（靠近骨折）置入的位置。然后移走钢板。
4.钢板的应用
在计划的进钉点钻一个2.5mm孔穿腓骨双侧皮质。通过钢板测深，用皮质骨丝椎在袖套保护下攻丝。小心放置钢板。拧入近侧第一枚螺钉。螺钉应刚好穿出远侧皮质。
5.置入远端第一枚螺钉
然后，在骨折远端第一个螺孔置入螺钉。所有的远端螺钉均指向外踝关节面。为了确保螺钉不穿入关节，钻孔时钻头应稍偏向后方。
小心预钻一个偏心孔（在钢板孔的远侧）使钻头刚好穿透远侧皮质。测深并选择短2mm的皮质骨螺钉。对近侧腓骨皮质攻丝，并拧入所选择的螺钉。
注意
在骨质疏松骨，远折块可以用全螺纹松质骨螺钉。
6.完成螺钉置入
按上述方法照术前计划决定的顺序拧入剩下的螺钉。
最远端的螺钉应由远向近稍倾斜并指向后方。同样选择较测深短2mm的螺钉并只对近侧皮质攻丝。轻轻地拧紧所有螺钉。影像学正侧检查，确定没有螺钉穿入关节或者下胫腓联合。
窍门
弯成钩状钢板的1/3管型钢板可用于固定很小的远端骨折块（只可打入一枚螺钉）或骨质严重疏松骨折。钩钢板的使用不同于前面描述的步骤。首先将钩钢板的钩尖穿过外侧韧带钉于外踝尖上。用击入器锚定钩尖于骨内。在近侧用偏心皮质骨螺钉加压。按手术计划顺序置入剩余螺钉完成固定。
⑵ DHS 与PFNA 治疗粗隆间骨折的疗效分析
动力髋螺钉;防旋股骨近端髓内钉;粗隆间骨折
随着经济社会持续快速的发展，国民平均预期寿命不断延长，人口老龄化进程加快。而各类机动车保有量的大幅上升，使得交通事故数量增高，因而由外力作用引起的股骨粗隆间骨折发病率呈日益上升趋势。为使患者术后早日下床活动，减少因长期卧床引起的并发症，尽快恢复肢体功能，提高生活质量，在患者一般状况可以承受手术的前提下应尽早手术治疗，而动力髋螺钉(Dynamic hip screw,DHS)、防旋股骨近端髓内(Proximal femoral nail antirotation,PFNA)现为粗隆间骨折手术首选。
本研究主要比较两种不同治疗方法的临床疗效及其并发症防治，现报道如下：
1、 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009 年2 月~2012 年4 月来我院接受股骨粗隆间骨折的患者92 名，其中男性患者40 名，女性患者52 名，年龄18~98 岁，平均71.5 岁。充分考虑病人病情及医师手术习惯，将患者随机分为两组，DHS组52 例：男性25 例，女性27 例，年龄49~98 岁，平均68.7 岁，合并有高血压者20 例，糖尿病者12 例，脑中风者7 例，Evans Jensen 分型：Ⅰ~Ⅱ型16 例、Ⅲ型18 例、Ⅳ~Ⅴ型18 例;PFNA 组40 例：男性20 例，女性20例，年龄18~95 岁，平均74.3 岁，合并有高血压者15 例，糖尿病者13 例，脑中风者8 例，Evans Jensen 分型：Ⅰ~Ⅱ型13例、Ⅲ型13 例、Ⅳ~Ⅴ型14 例。两组患者性别、年龄、合并疾病、以及Evans分型等差异无统计学意义( 0.05)。
1.2 手术方法
1.2.1 DHS 组：完善术前检查，全身麻醉起效后，患者平卧于牵引床上，在C臂透视下牵引下肢复位骨折端，以导针体表定位穿刺路径。以大粗隆为顶点，取股外侧纵行切口，逐层切开，暴露股骨近端及粗隆部。在股骨大粗隆下方以股骨定位器钻入导针，根据术中透视调整导针高度、深度及前倾角。使用DHS 专用钻头沿导针钻孔、攻丝，旋入DHS 套筒钉，安装DHS 钢板，钻孔旋入螺钉，安装尾帽并固定，C 臂透视使骨折端对位良好，冲洗伤口并放置引流，逐层缝合。
1.2.2 PFNA 组：完善术前检查，全身麻醉起效后，患者仰卧于牵引手术台上，在C 臂引导下行闭合牵引复位术。以大粗隆顶点为起点向近端取纵行切口，逐层切开，以大粗隆顶点打入导针1 枚，透视下确认导针位置良好，空心开口器沿导针开口，将导针插入股骨髓腔中并透视确认，空心钻沿导针扩髓，将PFNA 主钉插入股骨髓腔内并透视确认其位置及螺钉侧孔位置。安装股骨颈螺钉瞄准器，沿瞄准器方向逐层切开达粗隆下骨质，插入瞄准器并打入导针1 枚，正侧位透视确认位置良好。安装股骨远端螺钉瞄准器，沿瞄准器方向逐层切开达股骨骨质，插入瞄准器钻孔探测，打入股骨颈三叶螺钉予以锁定，透视确认其位置良好。拆除瞄准器并透视确认骨折复位情况及螺钉位置。冲洗伤口，逐层缝合。难于通过手法复位达到满意复位者可切开复位，不易复位的小粗隆分离移位可利用钢丝捆扎。
1.3 观察指标
观察指标包括切口长度、手术时间、术中出血量、并发症、术后平均住院日。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0 进行统计分析。计量资料数据采用均数±标准差(x±s)表示，应用两样本均数t检验进行统计学分析。两组间均数比较使用t 检验，组间率的比较采用2 检验，P 0.05 作为差异具有统计学意义的基本检测指标。
2、 结果
2.1 两组手术治疗结果比较
DHS 组，52 名患者平均切口长度为12.48cm，平均手术时间为121.92min，术中出血量平均146.15ml，术后出现肺炎、深静脉血栓、胃炎、皮下血肿等并发症16 例，平均住院天数为19.13d。PFNA 组，40 名患者平均切口长度为7.40cm，平均手术时间为75.50min，术中出血量平均61.25ml，术后出现肺炎、深静脉血栓、骨折端错位等并发症5 例，平均住院天数为12.68d。两组患者治疗结果，见表2~3。切口长度、手术时间、术中出血量及住院天数 0.05，差异有统计学意义，PFNA组均优于DHS 组，并发症发生情况需使用2 检验， 0.05，差异有统计学意义，PFNA 组均优于DHS 组。
2.2 术后髋关节功能评定比较
术后根据Harris WH 评分系统，对患者髋关节功能进行综合评定，DHS组优良率为51.9，PFNA组优良率为92.5，PFNA 组优良率显著高于DHS 组( 2 =17.58， 0.05)。两组患者术后均得到随访，随访时间9~30m，平均15m。PFNA 组长期随访髋关节功能改善优良率为100，DHS 组为63.5。经检验，差异有统计学意义( 2=10.61， 0.05)。
3、 讨论
随着社会的进步，车祸等外力损伤和老年人骨质疏松导致的骨折发病率有所提高，其中股骨粗隆间骨折的发病率较高。保守治疗需患者长期卧床制动，易引起褥疮、坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症，引起或加重其它系统疾病，甚至危及生命。因此若无手术禁忌，应对身体情况和骨折类型进行系统的评估，选择最适合的手术方式及手术时机，积极采取手术治疗。目前常用术式主要分髓外、髓内固定两种，前者以动力髋螺钉(DHS)固定为代表，后者以防旋股骨近端髓内钉(PFNA)固定为代表。DHS 适合于大多数股骨粗隆间骨折，即EvansⅠ~Ⅳ型，治疗稳定型粗隆间骨折成功率高，是目前治疗股骨粗隆间骨折的金标准。但对于粉碎性不稳定的股骨粗隆间骨折，DHS并不适用。PFNA 则广泛适用于各种类型的股骨粗隆间骨折。
DHS 可以施加压力并进行滑动，通过沿滑动的拉力螺钉对骨折端产生静力加压作用，使骨折远近端相互靠近并有应力刺激，可加快骨折愈合;当负重时，套筒式的连接方式能承受较大的抗弯能力，提供动力加压作用，增强稳定性;DHS的钉体部具有一滑槽与套筒壁上的销子卡合能有效的对抗髋部内翻剪切力，保证骨折断端的稳定性，降低髋内翻畸形的发生率。但因其位于股骨的外侧，手术操作创伤大，手术时间较长，防旋能力相对较差，松动后不易再牢固固定，对于A2.3及A3 型骨折常导致固定失败，不推荐使用。除此以外，DHS术中拧入主钉过程凭借导丝，其精确程度取决于外科医师经验，这样在很大程度上会影响手术的精确程度，进而可能影响患肢功能恢复。
PFNA 是由PFN 系统改进而来，生物力学方面与原PFN特点相同，继承了其优点;操作方面设计有所创新，令固定更简单、有效。PFNA 主钉顶端有6 °的外翻弧度，能使其主钉顺利插入，尽量少的扩髓操作，可减少对骨髓腔内的破坏，有利骨折愈合。螺旋刀片锁定技术取代了传统的2 枚螺钉固定，且旋转翼与骨的接触面积宽大，能产生更强的支持力改善固定的整体稳定性，尤其适用于不稳定、粉碎性、老年骨质疏松程度偏重的股骨粗隆间骨折。PFNA根据生理负重线设计，可承担大部分股骨近端内侧负荷，股骨距区压应力降低几乎至零。
PFNA 是治疗股骨粗隆间骨折牢靠的内固定方式。此外，股骨螺钉瞄准器的使用使螺钉定位更加精确，手术过程中，缩短手术时间，由股骨大转子进针，减少了对髋部外展机群的损伤，减轻患者手术创伤和缩短住院时间，均有利于患者术后肢体功能恢复。通过本次临床研究笔者认为，治疗粗隆间骨折PFNA 固定术中损伤小，术后渗血少，更有利于患者全面恢复，尤其对于患有心肺基础疾病的老年人或不能承受过大手术创伤者，是一种值得推荐的手术方法。
⑶ 这个骨折怎样治疗，请教教
此次是右侧肱骨骨折吧，看片子该骨骨皮质菲薄，年龄只有50岁，应该考虑脑梗后该侧肢体废用性脱钙，给手术内固定治疗带来麻烦。但有过脑梗的病人不适合肢体长期固定等保守治疗，所以我认为还是应该积极的手术治疗。手术治疗近端骨折可选用锁定解剖板固定在前外侧，中段骨折则可用直形LC-DCP于外侧稍偏后紧贴上端钢板的后侧，术中一定要用同样材质的固定物，避免损伤腋神经及桡神经。如固定牢靠则可不用外固定而早期功能锻炼。同时需防止血管栓塞及脑血管意外事件的发生。
⑷ 分享一下骨折是一种怎样的感受呢
我大腿骨折手术今天是第69天了，第一次体验骨折的疼痛，疼到灵魂里的疼一点点不能动弹，昏昏迷迷中还梦想着这不是真的是做梦吧要是梦就好了，完全清醒后才知道自己真的骨折了。被120送到医院两天后做的手术，这两天前是各种常规检查拍片做CT，我本着我就是不动的原则任由儿子老公用带轮子的病床来回推着我做检查但是还必须得挪到检查台面上啊，他们连着褥子直接把我抽到检查台上，不然我是绝对拒绝挪动的，因为动一下就有死过去的感觉啊。手术后的第二天哎呀太好了我直接拄着拐杖就可以下床了，一周后出院回家就开始扶着助行器自己做饭，拖地啥活都干，每天写日记拍照片记录受伤腿疼的感受，十四天我姐帮我在家拆线，然后我每天在伤口上抹红霉素软膏烤电自己做理疗。手术伤口愈合完全后我又买了香港活络油每天两次抹肿胀的腿自己按摩，因为害怕肌肉萎缩。一个月后复查拍片情况良好，两个月后又拍片发现又好了一大截。总之提醒骨折患者友友们一定要注意自己身体的变化骨折好的进度复查是很有必要的可以及时发现问题。