⑴ 骨折的基本理论-相对固定
文|程瑞林（山东大学第二医院足踝外科）
来源|（微信公众号）云中瑞麟（ID：仔简ruilinfly）
可将骨折愈合过程分为一期愈合（直接愈合）和二期愈合（间接愈合，自然愈合） 【2】 。
一期愈合是指态银骨折复位和坚强内固定后，骨折断端可通过哈弗系统重建直接发生连接，X线平片上无明显外骨痂形成，而骨折线逐渐消失。其特征为愈合过程中无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代，达到皮质骨间的直接愈合。
Robert Danis（比利时，一九四几年）首次使用加压的方式进行固定，并发现骨折愈合的过程中始终没有骨痂的出现，他把这种愈合方式称为一期愈合。达了绝对稳定，一期愈合才会发生。一期愈合是在人为的干扰下的愈合过程。
二期愈合是膜内化骨与软骨化骨两种成骨方式的结合，有骨痂形成。临床上骨折愈合过程多为二期愈合。
骨折端的血运对愈合影响是最大的。没有血运，就没有愈合。在手术过程中要尽可能保护骨膜。在生理状态下，骨膜的血运是最主要的。但在骨折以后就不定，大多数时候骨膜撕脱损伤严重。这种情况下，骨折的血运从肌肉的附着点来。肌肉在骨头上的附着点，由肌肉的血运来提供骨头的血运。因此我们在手术当中应该尽可能的减少肌肉的损伤，从而保护骨折端的血运。
无论什么样的固定方式，从机理上来讲只有两个：夹板作用、加压作用 【3】 。
【瑞麟】从畸形矫正角度讲，夹板作用可限定成角畸形和移位畸形，加压作用可限定旋转畸形、长度畸形、移位畸形、成角畸形。
夹板作用指用一个比较结实的物体把骨折的两端连接在一起，比如使用石膏、钢板、外固定架。只要把骨折端连在一起了，这样的作用即是夹板作用。
夹板长度越长，固定作用越好；它离骨头越近，固定作用越好，而越远效果则越差。
使用石膏固定，因其与骨头距离远，所以需要长的石膏固定；而使用钢板固定，因其贴近骨头表面，所以就不需要太长的固定长度。
前负荷就是把加压了以后，把骨折两断端紧紧地顶在一起，再接受外力的负荷时，它不会产生运动；骨折端紧紧顶在一起，在被动移动时会有巨大的摩擦力，从而抵抗旋转。
【瑞麟】骨折愈合过程中，如果骨折断端受到的应力大于某种组织自身的承受力，则该组织不会在该断端间隙中产生。
力学环境决定骨折的愈合方式以及是否愈合。绝对稳定就会一期愈合；有微动，相对稳定就会二期愈合；不稳定就会不愈合。
内固定材料随着骨折逐渐愈合，其所承载的应力越来越少。内固定的材料是金属的，是非生命的。非生命的物体和生命物体的区别在哪？它是死的，生命体是活的。从力学上来讲，它可以承受很大的瞬间应力，但是不能承受疲劳应力。人的骨头是活的，其特点是，可以耐受长期的疲劳的应力，因为它有新陈代谢，但不能耐受瞬间巨大的应力。
钢板受到应力以后就逐渐损伤了，时间长了就容易断。快断的时候，骨头长住了，钢板不受力了，它就断不了。
假如应力过大，或者骨折始终不愈合，这钢板上所承受的用力时间太长了，超过了它的应变耐受性，这个时候钢板就断了。
内固定物断裂的原因主要是，骨折不愈合导致的内固定物疲劳断裂。
骨折的治疗有三大原则，即复位、固定和康复治疗 【2】 。
1.复位
是将移位的骨折段恢复正常念闭裤或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。
骨折的复位标准有解剖复位和功能复位。
解剖复位：骨折端通过复位、恢复了正常的解剖关系，对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位。
功能复位：经复位后，两骨折端虽未恢复至正常的解剖关系，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。功能复位的标准是：①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫形。②成角移位必须完全复位。否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎。肱骨干骨折稍有畸形，对功能影响不大。③长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应对位3/4.
2.固定
即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。
3.功能锻炼及康复
是在不影响固定的情况下，尽快地恢复病肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。早期合理的功能锻炼和康复治疗，可促进病肢血液循环，消除肿胀；减少肌肉萎缩、保持肌肉力量；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复病肢功能的重要保证。
绝对稳定具有良好的力学稳定性，要求解剖复位，从力学上获得了良好的稳定性，但是，由于解剖复位需要切开，就损伤了软组织损伤了肌肉，血运受了破坏，就容易导致骨折不愈合。一期愈合的强度要弱于二期愈合。
绝对稳定有两个条件，第一个骨折端简单，第二个血运一定好。血运如果不好，骨质再不好，那不能做绝对稳定，应该做相对稳定。
绝对稳定，把所有的钉子都打满了，它的应力是非常集中的，钢板容易断。
相对稳定的定义就是骨折端有一点微动，复位不要求达到解剖复位，而要求达到功能性复位，愈合方式是骨痂愈合。
功能复位是指，骨干不能有短缩，不能有成角，不能有旋转。
相对稳定是把应力分散，允许骨折端有一定的活动，应力分散以后，对内植物也是一种保护。
微动与骨折愈合
桥接钢板(bridge plate): plate span ratio and plate screw density [3]
In comminuted fracture the plate length should be 2 to 3 times higher than the overall fracture length. In simple fractures this ratio should be raised to a value of 8 to 10. In addition the plate screw density should be kept below a value of 0.5, indicating that less than half of the plate holes are occupied by screws.
对于骨折愈合，不仅要考虑力学因素，也要考虑生物学因素。
要实现绝对稳定，必须达到解剖复位，其代价就是比较大的软组织剥离，破坏血运。
Ganz（1990）提出生物学固定的概念，要保护软组织，保护血运。
1997 mini incisions (MIPO，minimally invasive plate osteosynthesis)。1997年德国医生就觉得我的钢板置入，能不能不切开，经皮进入，即MIPO经皮钢板置入的方法。这样使得血运得到了保护。经皮置入钢板，不可能是绝对的稳定，肯定是相对的稳定，因此就提出所谓微创钢板置入的概念。
要求
间接复位的方法：牵引、枕垫、Joystick（摇杆）、外固定架、撬拨复位、钳夹复位（点状复位钳，Collinear forceps）、AO distractor、Ex Fix（外固定架）。复位好了后，我们再打入锁髓内针或钢板，MIPO打入钢板也可以。
还有一个办法是我们用解剖接骨板来进行复位：先把接骨板经皮打入，使接骨板贴合骨面的状态下拧入螺钉。还可以用髓内钉进行复位，先把髓内钉自近端打入，再用近端找远端，对合后穿过。
相对稳定要求的复位不是解剖复位，而是间接复位，要求达到功能性复位，骨折端可以有一定的微动，微动可以促进骨折愈合，另外它保护了血运，能够获得比较高的骨折愈合率。
1.危杰（北京积水潭医院创伤骨科），《相对稳定固定的生物力学、技术和骨折愈合原理》，（微信公众号）创伤网络学院，20180928（视频原出处：CIFO基金会培训班（包头站））
2.陈孝平、汪建平、赵继宗 主编《外科学》第9版，人民卫生出版社，2018
3.Emanuel Gautier, Bridge plating, AO foundation. https://www.aofoundation.org/Documents/8_bridgeplating.pdf
⑵ 为什么骨折都要打石膏愈合周期是多久
因为骨头折断以后要重新生长，需要时间，这时候用石膏固定可以帮助不小心，继续受损伤。
⑶ 骨折用钢板有什么作用石膏好还是
上钢板的话是需要开刀手术的，起到固定断骨的作用，就你的年龄来看，还是上钢板专比较好，学生都属比较好动，只是打石膏的话很容易发生二次骨折，具体的情况需结合你的X光片来判断，建议你去公立大医院去手术，虽然费用高点，但不会有风险
⑷ 老年人骨折，究竟是打石膏好还是夹钢板好
你好！骨折一般的年轻人需要3个月左右，但是老人的话，要往后推一些！如果不是粉碎性骨折，建议打石膏好一些，因为没有创伤，不用手术可以减少感染的机会，但还是要遵医嘱！
⑸ 骨折打石膏就够了，为什么现在却非要打钢板
其实，早期很多骨折患者都会采用石膏固定， 也就是外固定 ，这样也基本可以恢复， 但时间一长就有人专发现 ，石膏是个固定的磨具 ，只能固定到肉 ，固定不了骨头 。
如果一个人骨折后患处红肿，这个时候打上石膏，用不了几天就会出现空隙，难以贴合患处也起不到支撑作用。同时，有些人心肺功能不全，或者是孕妇老人等容易水肿的人群，还会因为石膏过紧而出现呼吸困难 ，血压下降等问题 。
最后，石膏不透气，也不利于伤口的恢复，而钢板和钢钉是内固定 。
因为是贴合在骨头处直接固定，属更利于骨头恢复成原有形态，而且创口暴露出来也更好恢复 ，可以较早运动筋骨，预防畸形和关节僵硬等。
当然钢板治疗也有很大的缺陷，如二次创伤，容易留下伤疤。恢复时间长，而且价格也更加昂贵，但对于骨骼的恢复确实要强过石膏。
不过也并不是所有的骨折都会采用钢板，如果骨头的断面整齐，好恢复，一般医生也会采用石膏来固定。但如果是粉碎性骨折或断面复杂，就要用钢板、钢钉了 。
⑹ 骨折后选择打石膏，打钢钉，打钢板哪个好
不是所有骨折都可以随意选择“打石膏”、“打钢钉”或者“打钢板”的，洞陵渣再说，“打钢钉”和“打钢板”都是属于汪猛“内固定手术”，安纳悄装钢板时也要“打钢钉”固定啊。应该由医生根据实际情况决定。
⑺ 大腿骨折的话一般打钢板和石膏哪个比较好
石膏固定4-6周知胡袜可以拆除，拆除后,如有肿胀、疼痛、关节僵硬伸搭激屈困难的,可以在用治疗骨伤的接做渗骨药外敷进一步的进行康复治疗，预防后遗症的发生。
⑻ 肱骨粉碎性骨折必须要打钢板吗。打石膏不可以吗
粉碎性骨折肯定得做手术！石膏固定不需要考虑~钢板却别就是价格差别比较大~还一点就是打钢板是在体内~质量差的排异反映重点~取钢板需要一年后做第二次手术~把钢板取出来！手术做的好的话功能不受影响！
⑼ 打石膏和夹板的区别
常有病人就诊后提出疑问，为什么同样是骨折外固定，医生给有的患者用的是小夹板，给有的患者则用的是石膏，是不是小夹板与石膏外固定有优劣之分?其实两者各有优缺点，只要运用得当，都能产生良好的固定效果。
小夹板与石膏固定的优缺点
小夹板固定是利用具有弹性的杉树皮、柳木板、竹板或塑料板，加上固定垫，绑在骨折部肢体的外面，以固定骨折，此法能有效地防止骨折端再发生成角、旋转和侧方移位。固定范围较石膏绷带为小。一般不包括骨折的上下关节，便于及时进行锻炼，防止发生关节僵掘激硬并发症。小夹板固定并不妨碍肌肉的纵向收缩。肌肉收缩可使骨折端互相挤压，有利于骨折愈合。肌肉收缩时体积膨胀，使小夹板横带和固定垫的压力暂时增加，残余的骨折端侧方或成角移位得以进一步矫正，因此小夹板固定法具有固定确实可靠、崩折使命快、功能恢复好、治疗费用低、并发症少、病人痛苦轻等优点。小夹板固定的缺点是不易塑形，不适合关节附近骨折的固定，绑扎太松或固定垫使用不当而失去固定的作用，导致骨折再次发生移位，或绑扎得太紧而产生压迫性溃烂、缺血性肌萎缩，甚至产生肢体坏疽等不良后果。
石膏绷带用无水硫酸钙的细粉来撒布在特制的稀孔纱布绷带上做成，经水浸泡结晶后缠绕在肢体上，凝固成坚固的硬壳，对骨折肢体起有效的固定作用。其优点是能够根据肢体的形状而塑形，因而固定作用确实可靠。其缺点是无弹性，又不能随时调整松紧度，也不适于使用固定垫，故固定范围较大，一般须超过骨折部的上下关节，使这些关节在骨折固定期内无法进行活动锻炼。如不注意加强被固定肢体的舒缩活动，拆除石膏绷带后，可产生关节僵硬等后遗症，妨碍患肢功能迅速恢复。
骨折后到底是上夹板好还是石膏好
首先，我们说，石膏是属凉性，中医曾用此内服降“胃火”。但是我们治疗骨折是外用，而且我们的石膏是用水泡过后应用的。并不具备所谓的凉性，而那些可产生关节炎，关节痛等说法，是没有科学依据的，经过长时间的依赖医疗实践，并未发生应用石膏外固定产生关节炎的病例，所以这种说法，只是民间老年人传下来的一种传说，这种后顾之忧应该消除。
那么，具体到一个骨折的部位，到底是上夹板好，还是石膏好呢?在我国骨伤科治疗骨科的历史发展过程中，很多老一辈骨伤科医生应用夹板较多，配合衬垫的使用，是骨折的治疗取得了良好的复位效果。但是夹板的应用也未见得没有弊端，常见的是松动，需要多次调整收紧，捆扎太紧又易压迫血循，甚至产生体坏死。捆扎远端肿胀很常见的“面包”样。而石膏固定，一般不易产生捆扎所致局部血供障碍。石膏内衬较均匀。如果不需要手术或者没有血供障碍，一般石膏可一次定位，直到骨折愈合，中途不需要反复调整松紧，仅按医嘱注意事项及每周复诊即可。也就是说一般石膏外固定较夹板舒适，易于护理，节省就诊支出。当然，对于严重的需手术的骨折病人，术前以石膏固定当然就可以了。
夹板固定与石膏固定各有什么优点
夹板固定的优点：方便易行，一般不用固定关节，可以随着肿胀的情况，随时调整松紧度，可以早期锻炼。而且，合理而有效的夹板固定，可以在一定程度上矫正微小的侧方移位。
石膏固定的优点：固定上下关节来达到固定骨折，可以把肢体固定在需要的任意位置，可以固定夹板不易固定的部位，而且，石膏固定可以对肢体的表面形成一种比较均匀的压力，通过在一定程度上控制肌肉的舒缩，来达到固定骨折端的目的。
怎样打石膏
临床上是用石膏绷带来打石膏的。判饥袜石膏绷带由纱布浸透生石灰水作成。打石膏时，先根据部位大小将一定量的石膏绷带反复折叠到一定厚度，然后在水里浸湿，迅速覆盖到固定部位(固定部位事先要垫上棉花和纱布)，待石膏变硬后用普通绷带固定到功能位就可以了。(注意：一定要在五分钟内完成，否则石膏绷带就会变硬，无法使用了)
骨折拆夹板后注意事项
1首先，骨折病人在拆除了肢兆夹板之后，骨骼仍然处于生长愈合期，为了让骨头愈合得比较好，可以服用一些可以激发骨细胞快速生长的药物，其中以中药为最好，可以加快血液循环，促进骨骼的生长。
2其次，在夹板拆除之后，如果伤口出现发痒的情况，说是正在快速的愈合，这个时期病人的骨头变得特别僵硬，应该积极加强关节功能的锻炼，可以做一些来回屈伸的锻炼，动作幅度不宜过大，锻炼时间也不能太长。
3另外为了促使伤口早上康复，在夹板拆除手术之后不要吃生冷寒凉、辛辣刺激的食物，比如冷饮、白酒和辣椒等;也不要喝那些含有咖啡因的饮料，比如浓茶和咖啡等，以免刺激身体，留下一些后遗症。
骨折夹板拆除的病人因为长时间不活动，容易造成便秘的症状，为了改善这种症状，病人要多吃一些含有丰富纤维素的食物，比如各种粗粮和新鲜的蔬菜和水果等。
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